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学校名 *

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校長名 *

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ご担当者名 *

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ご担当者役職 *

副校長 主幹 教務主任 学年主任 学級担任 専科 その他（自由記述）

その他　

学校・学級種別 *

　　 通常級 特別支援学級 特別支援教室（通級） 特別支援学校 知的障害 情緒障害 肢体不自由 その他（自由記述）

　　その他　

ご連絡先 *

電話　 - -

FAX 　 - -

学校所在地 *

〒 -
都道府県　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
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実施希望日数・時期

・実施希望日数　 2日以内 3～6日 7～10日以上 まだ決めていない

・実施希望時期　 月頃～ 月頃
　※2024年度以降に実施希望の方は、ご希望時期の年・月をご記載ください。

対象学年（クラス数）・子どもの人数

ワークショップへのご要望、希望のアートジャンルなど

交流ワークショップの実施希望 *

　　通常学級 又は 特別支援学級 との「交流及び共同学習」を実施したいですか。　 実施したい 実施の希望はない

　　【「実施したい」を選択した方】
　　通常学級・特別支援学級の両学級の先生には、既にご相談されていますか。　 相談済み 相談はまだしていない

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